某县医保局开展医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理“回头看”情况报告

按照市局要求，xx县医保局结合前期医保基金专项治理开展情况，围绕本次“回头看”实施方案工作重点，认真组织开展对全县医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理“回头看”工作，现将工作开展情况报告如下：
　　一、高度重视，精心组织
　　我局高度重视此次专项治理“回头看”工作，一是成立由医保局、卫健局主要负责人为组长的专项治理“回头看”工作领导小组，确保本次专项治理“回头看”顺利开展，取得实效。二是县医保局、卫健局联合下发《xx县医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理“回头看”实施方案》文件，细化工作任务、明确工作重点、实施步骤和责任分工。三是组织医疗机构分管院长、医保经办人和乡镇医保办召开“县医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理“回头看”工作会，对相关工作进行安排部署。
　　二、“回头看”开展方式
　　（一）大数据分析筛查可疑信息。通过医保系统对202x年同一医院住院3次以上、不同医院住院5次以上、同一区域人院入院时间集中、医疗费用结构相似、出院金额接近的住院患者的相关信息数据进行提取、筛查、比对和分析，对贫困户、低保、特困等特殊参保人员住院情况重点进行比对分析，筛查分析查找可疑线索。
　　（二）定点医疗机构自查。要求医疗机构对202x年同一患者住院3次以上病人、住院时间间隔小于3天的逐一自查，看是否存在诱导住院、虚假住院，挂床住院、放宽住院指征和延长时间出院行为，对诊疗报销是否规范等开展自查。
　　（三）重点抽查复查。县医保局通过系统大数据筛查比对分析，筛查可疑数据和线索，结合医疗机构自查情况，一是采取走村入户，走访患者、家属和周边群众，了解病人患病情况、住院真实性和报销情况，了解是否存在免费体检、车接车送、包吃包住和减免费用等情况。二是到医院核查相关病……