某市医保局探索“互联网+医保”新模式提升智能综合监管效能

医保局组建以来，在充分发挥医保基金战略性购买作用，持续探索线下、线上门诊慢病管理服务模式的同时，强化“互联网+”思维，抢抓“智能监控建设示范点”机遇，运用大数据物联网、云计算等现代信息技术，大胆突破传统监管的外延、内涵，改造优化、提升再造监管方式方法，积极研发“医保综合智能监管平台”，在大幅度降低人力资源成本的同时，着力提升医保监管的广度、深度和精度、力度，保障了系列改革顺利起步，健康推进，确保了医保资金合理使用，安全运行。
　　（一）全程监管。坚持全程监管理念，在医院端推行事前事中监管系统，在医保中心端使用事后监管系统，实现了事前、事中、事后的全程监管。医院端事前、事中监管系统，突出事前提醒和事中预警功能。该系统在中心医院、医科大学附属医院上线运行以来，在规范医生诊疗行为、加强医保控费、推进医德建设、提升医院管理水平等方面发挥了显著作用。中心医院仅今年5月份，触发提醒规则1.2万次，避免支出医保基金84.1万元。过去，个别医院片面的认为智能审核系统是对医院的“制约”，是戴在医院、医生头上的“紧箍咒”。现在，多家医院扭转了认识，把智能审核系统看做提升医院、规范和保护医生的一种“利器”，纷纷申请使用。医保中心端使用的事后监管系统，在共享医院端事前、事中监管系统数据的同时，通过对全市医保监管信息进行大数据分析，总结归纳出基金监管36个风险点，并进行分类管理，制定有针对性的监管措施，为有效遏制和精准打击欺诈骗保提供有力支撑。目前，智能监管事后系统已覆盖200多家定点医疗机构。201x年通过该系统扣款金额累计844万元。
　　（二）实时动态监管。在医院的信息“孤岛”面前，没有先进的监管平台和足够大数据的支撑，仅靠抽取病历、现场检查等手段，医保控费很难真正触及核心矛盾。为此，该局将事前、事中监管系统，通过技术手段嵌入医院HIS系统，实现了对医院、医生和参保人员的实时监……