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某市医保局“一核四维”提升医疗保障工作效能经验材料

某市医保局自201x年成立以来,按照“一心四维”的思路,既以人民健康为核心,健全完善医保支付、基金监管、医药服务供给和医保公共服务四项机制,用医疗保障改革的生动实践,着力破解人民群众看病难、看病贵问题,取得阶段性显著成绩。
  一、健全管用高效的医保支付机制
  医保支付是保障群众获得优质医药服务、提高基金使用效率的关键机制。XX医保局在加快建立全民医保体系,做大医保基金“蛋糕”的基础上,着力健全支付机制,科学合理分蛋糕、保基本。一是完善医保付费总额控制办法。创新医保协议管理,健全医保资金使用绩效评价制度,实行“结余奖励、超支不补”,调动定点医药机构内生动力,激励主动控制医疗费用。二是丰富医保支付制度。健全适应不同人群、疾病和服务特点的多元复合式医保支付制度,定点卫生院和卫生室居民医保普通门诊按人头付费,推动分级诊疗,规范服务行为,控制医疗费用不合理增长。科学确定收付费标准,积极推行单病种收付费,按病种付费的数量达到150个。试行日间手术按病种结算,首批确定27个病种作为日间手术病种。三是实施医疗扶贫扩面提标专项行动。落实困难人员缴费补贴、待遇倾斜政策,调高特殊人群报销比例,推行“居民基本医疗保险+大病保险+医疗救助+重特大疾病再救助”四重医疗保障模式,实现贫困人口住院报销“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。创新贫困人口慢病认定方式,联合乡镇卫生院和村卫生室,采取上门排查、集中检查等方式,为12589人贫困人口办理慢病。
  二、健全严密有力的基金监管机制
  医疗保障基金是人民群众的“保命钱”,成立以来始终把维护基金安全作为首要任务。一是完善监管体系。统一待遇标准、就医管理、基金管理、经办模式和监管机制,健全了参保人员、医保医师、定点机构“三位一体”全过程监管体系。综合日常……



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