某市医保局以“清廉医保”助推民生福祉事业高质量发展经验材料

以“清廉医保”助推民生福祉事业高质量发展

　　202x年，在省市纪委监委统一领导指挥下，市医保局聚焦“清廉医保”建设这个主题，坚持向清廉要效益，全力推动医疗保障事业高质量发展。实现了医保管理服务督查激励真抓实干工作成功迈入全省先进行列；反医疗欺诈大数据实验室获国家局、公安部联合在全国推广，追回医保基金1亿余元；全国首创的康复病组按价值付费改革获国家局高度肯定；职工门诊共济改革推进全省大幅度领先；医保15分钟服务圈极速扩容等跨越式发展。全市医保人用实干、苦干努力答好医疗保障这张有温度、有厚度的“民生答卷”，助力全市民生福祉“升温”。

　　一、“智慧医保”赋能，廉政风险全过程防控

　　在市纪委监委的大力推动下，持续升级完善基金监管“模XX式”，探索“技防+人防”监管新模式，借助大数据分析和人工智能，切实构建医保基金监管领域廉政风险防控网，全力护好群众“救命钱”。

　　（一）坚持平台赋能，做强精准监督。针对当前定点医药机构众多、医疗数据海量、诊疗行为复杂的监管形势，积极推动医保基金监管数据化、智能化、规范化建设，持续推进医保、公安、第三方数据公司的“反医疗欺诈大数据实验平台”深度融合，加大相关数据模型优化升级力度，对各级定点医药机构建立精准化管理和动态实时监控，通过大数据排查及时精准发现违法违规疑点信息。目前，已将全市X家定点医疗机构、X家定点药店纳入平台监管。对202x年、202x年省市联合检查、交叉飞行检查，通过平台对医疗机构结算数据进行碰撞分析，发现X家三级医疗机构、X家二级医疗机构和X家一级医疗机构有疑似骗保违法违规行为，全部进行了精准查处。

　　（二）坚持数据共享，做好体系监督。推动……