关于全区落实医保领域重点改革情况的调研报告

　　目录/提纲：……

　　一、基本评价

　　一是医疗保障能力不断提升

　　二是经办服务水平不断优化

　　三是基金监管体系不断完善

　　四是医药服务及药企发展不断增强

　　二、存在问题

　　1、落实医保改革的精准性仍需提高

　　2、医保基金监督管理还应加强

　　3、基层服务压力亟待重点关注

　　三、几点建议

　　1、精准施策，持续推进医保改革措施落地落实

　　2、多措并举，切实保障医保基金安全稳定运行

　　3、重心下沉，不断加强基层医保服务能力建设

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　　关于全区落实医保领域重点改革情况的调研报告

　　一、基本评价

　　近年来，区政府及相关部门高度重视医疗保障工作，认真贯彻落实市“十四五”医疗保障事业发展规划、市委市政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见等目标任务，强化协调联动、积极探索实践，在推动医疗保障体系完善、增强群众就医获得感等方面作了大量工作。一是医疗保障能力不断提升。持续推动全民参保，常住人口参保率达XX%以上，连续多年位于全市前列。参保结构更加优化，职工医保占比超过市级要求XX个百分点。严格落实有序推进职工门诊共济改革，认真落实支持三孩生育政策、降低大病保险起付标准等医保惠民政策，各类待遇保障水平稳步提高。落实各类财政补助和困难人员医保缴费资助政策；及时提供医疗救助；探索实施困难人员大病补充商业保险制度；高质量实施重度失能人员长护险制度，惠及XX余人，得到群众高度认可。二是经办服务水平不断优化。按照“属地管理，分级经办”原则实行区、街道、村（社区）三级经办模式，对照服务清单事项进一步强化窗口服务能力和标准化水平。加

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　　扩面征缴等工作带来难度。普惠型商业补充保险发展存在不足，参保窗口期设置不够科学，针对不同类型产品的对比宣传还有待加强，群众对商业保险的认知度不够高，自发性购买意愿不高；部分商业保险在推广过程中，为完成参保指标数，产品定位与目标_未能精准匹配，距离设计预期有一定偏差，同时给基层带来较大工作压力。医疗保障制度改革有待进一步调整完善，与充分满足群众日益个性化、多元化的医疗服务需求相比还有差距，如：基本药物制度和限二线用药等要求，在一定程度上限制了群众在家门口就医、拿药的便捷性；相关方面对DRG付费改革精细化程度还不够高、集中带量采购影响公众用药选择权、就诊信息共享有限等热点问题反响热烈。

　　2. 医保基金监督管理还应加强。截止目前，我区常住人口基本医保参保率较高，接近全覆盖，同时，受人口老龄化加剧、经济回升向好基础仍不牢固等因素影响，退休职工参保人数增速较快，部分在岗职工医保转为灵活就业医保，医保基金进一步扩面增量、优化结构的空间较小、有些用人单位不愿承担缴费责任、部分群众缴费意愿不强。医保违规行为专业性、隐蔽性强，甄别困难，监管面临多重挑战，包括但不限于全区医保定点医药机构数量约占全市XX%，监管任务面广量大，人工巡查手段难以做到全方位、无死角；死亡人员、民事纠纷等信息共享还不够准确及时，利用漏洞冒用医保、双重赔付等行为仍然存在；特殊_就医诊疗规范化水平有待提高；诚信医保氛围不够浓厚；等等。在医保相关政策法规不断丰富完善、医保支付方式改革不断推进的同时，部分医保经办、基金监管等工作的专业化、信息化水平未能同步跟上，对新政策新办法的掌握有待进一步加深吃透。

　　3. 基层服务压力亟待重点关注。我区人口基数大，城乡居民基本医疗保险财政补助负担较重，近年来街道财政收支平衡难度加大，基层承担部分缴纳不及时现象时有发生；部分基层医疗机构硬件设施陈旧或缺乏，医疗功能弱化，难以支撑临床医疗服务项目开展。区级医保机构尚未划转，相关工作衔接有待进一步畅通；基层医保、医疗队伍人手不足问题较为突出，区级医保行政部门仅X人，各街道医保办人员配备参差不齐；医保经办服务工作人员数量有限，较难适应日益增多的经办、稽核工作任务，影响基层医保经办的专业性、规范性，存在一定风险漏洞；药品监管基层执法力量薄弱，专业程度难以满足现有监管要求；政策供给与医联体发展契合度有待提升，专家下基层、专科联盟等工作推进成本高，成员单位“联体不连心”的问题一定程度存在；基层医疗技术人员缺口严重，医疗服务能力提升受到制约，分级诊疗制度作用发挥仍不明显。群众对医保政策和经办流程的了解有限，基层工作开展阻力较大。

　　三、几点建议

　　1. 精准施策，持续推进医保改革措施落地落实。深化医疗保障数据共享应用程度。加强医保、民政、人社、卫健、公安等政府部门之间的协同联动，结合推进“医保高铁”试点工作，进一步打通数据壁垒、整合有效资源，不断健全完善信息共享、实时更新、联合维护等机制，为共同做好资助参保、身份认定、救助报销等工作提供支撑，确保救助及时、政策尽享。着力推动商业健康保险可持续发展。鼓励和引导商业保险公司面向不同_，开发提供更加多元化、更具针对性的补充医疗保险产品，进一步扩大支付范围、降低支付门槛、拓展参保人员惠及面。积极推进“XX保”纳入“XX保”体系，科学设置商业保险参保时间、简化缴费流程、做好对比宣传，鼓励有条件的用人单位为职工建立补充医疗保险，推动群众从实际需求出发自愿自主参保，谨慎以行政手段制定指标、摊派任务。实事求是帮助解决基层困难。认真收集医保领域重点改革任务在区、街道、村（社区）不同层面贯彻落实过程中遇到的矛盾和困难，加强梳理归纳，就健全完善医 ……